Η επιθετική θεραπεία είναι η μόνη λύση στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη;

Η έννοια της ενεργητικής παρακολούθησης, ή προσεκτικής αναμονής, όλο και περισσότερο έχει αναδειχθεί τα τελευταία χρόνια ως μια βιώσιμη εναλλακτική λύση για τους άνδρες που αποφασίζουν να μην υποβληθούν σε άμεση χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία.
Η ενεργητική παρακολούθηση (Active Surveillance) είναι μια μέθοδος θεραπείας όπου η πορεία του καρκίνου παρακολουθείται προσεκτικά, με την επιθυμία να ξεκινήσει η θεραπεία αμέσως με την πρόοδο της νόσου.

Κατά τη διάρκεια της ενεργητικής παρακολούθησης, ο καρκίνος του προστάτη παρακολουθείται προσεκτικά για σημεία εξέλιξης. Μια εξέταση αίματος το PSA και η δακτυλική εξέταση (DRE) εκτελούνται συνήθως σε τακτά χρονικά διαστήματα μαζί με μια επανάληψη της βιοψίας του προστάτη στο ένα έτος και στη συνέχεια σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα . Εάν αναπτυχθούν συμπτώματα ή αν οι εξετάσεις δείχνουν ότι ο καρκίνος εξελίσσεται, περαιτέρω θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί.

Η φυσική εξέλιξη του καρκίνου του προστάτη ποικίλει ιδιαίτερα και είναι δύσκολο να  προβλεφθεί. Άλλοι άνδρες πάσχουν από μη κλινικά σημαντική νόσο, η οποία με ασφάλεια μπορεί να παρακολουθηθεί, χωρίς την ανάγκη άμεσης θεραπείας και άλλοι ασθενείς πάσχουν από μια πιο επιθετική μορφή, η οποία απαιτεί άμεση παρέμβαση. Οι τρέχουσες εκτιμήσεις δείχνουν ότι πολλοί περισσότεροι άνδρες με καρκίνο του προστάτη θεραπεύονται πιο επιθετικά από oτι χρειάζεται για να σωθεί η ζωή τους από τη νόσο.

Η πρόκληση είναι να εντοπιστούν οι  άνδρες που δεν χρειάζονται άμεση θεραπεία και  η οποία συνήθως καθορίζεται με βάση την ηλικία, τις διάφορες  ιατρικές συνθήκες και τους καρκινικούς παράγοντες, όπως το PSA, το στάδιο, το ποσοστό  του καρκίνου στη βιοψία, και το βαθμό διαφοροποίησης κατά Gleason. Αυτά τα μοντέλα  γενικά αποδίδουν καλά στις κλινικές ρυθμίσεις (π.χ. μετεγχειρητική εκτομή),  αλλά είναι μικρότερης πρόβλεψης σε ασθενείς  με συντηρητική διαχείριση.

Μελέτες που διεξήχθησαν στις ΗΠΑ, έχουν διαπιστώσει ότι, ενώ η αποτύπωση του <em>PSA</em> επιτρέπει την ανίχνευση των περισσότερων καρκίνων, δε φαίνεται να βελτιώνει την ειδική για τη νόσο θνησιμότητα ή να βοηθάει τις κατευθυντήριες αποφάσεις θεραπείας

Σήμερα, ο ιδανικός ασθενής  για ενεργητική παρακολούθηση πρέπει να έχει καρκίνο του προστάτη χαμηλού κινδύνου (Gleason score 6 ή μικρότερο, χαμηλό PSA και  με μικρό ποσοστό καρκίνου στη βιοψία), και οι οποίοι δεν είναι πρόθυμοι να υποβληθούν σε θεραπεία αμέσως λόγω ανησυχιών για τη διατήρηση της στύσης ή συμπτωμάτων από το ουροποιητικό.

Ωστόσο ερευνητές έχουν προτείνει ότι ασθενείς με ευνοϊκό ενδιάμεσου κινδύνου  καρκίνο του προστάτη θα μπορούσαν να υποβληθούν σε ενεργό παρακολούθηση, παρόμοια με τον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη σήμερα μπορούν να ακολουθήσουν.

Εάν οι ασθενείς με ευνοϊκό ενδιάμεσου κινδύνου καρκίνο του προστάτη έχουν παρόμοια ποσοστά ειδικής αλλά και συνολικής θνητότητας με εκείνα των ασθενών με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, η ενεργητική παρακολούθηση θα μπορούσε επίσης να είναι μια κατάλληλη μορφή θεραπείας για αυτούς, επιτρέποντας στους ασθενείς αυτούς να αποφύγουν τους κλινικούς κινδύνους πιο επιθετικών θεραπειών.
Η ενεργητική παρακολούθηση θα μπορούσε επίσης να είναι μια καλή επιλογή για τους ηλικιωμένους άνδρες με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής. Επιπλέον, εάν ένας ασθενής έχει σοβαρές συννοσηρότητες όπως καρδιοπάθεια, μακροχρόνια υψηλή αρτηριακή πίεση ή ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη μπορεί  είναι προς το συμφέρον του να αποφύγει κάποια άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση για τον καρκίνο του προστάτη ώστε να αποφύγει ενδεχόμενες επιπλοκές.

Για τον σκοπό αυτό υπάρχει συνεχής έρευνα ώστε να αναπτυχθούν βιοδείκτες και πρόσθετα τεστ  που θα  μπορούσαν καλύτερα να διαστρωματώσουν  τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου, έτσι ώστε αυτή η απόφαση είναι πιο εύκολη και η ενημέρωση πιο ακριβής.

Το τελευταίο χρονικό διάστημα έχουν εμφανιστεί αρκετά τέτοια τεστ τα οποία προσπαθούν να δώσουν έγκυρα και έγκαιρα αποτελέσματα. Τα τεστ αυτά χρησιμοποιούν την ανίχνευση της έκφρασης γονιδίων τα οποία εμπλέκονται σε διάφορες λειτουργίες του κυττάρου όπου η έλλειψη έκφρασής τους ή η υπερέκφρασή τους μπορεί να οδηγήσουν ένα φυσιολογικό κύτταρο να εξαλλαχθεί σε καρκινικό. Με τα πολυγονιδιακά τεστ έκφρασης είναι δυνατόν να προγνώσουμε την επιθετικότητα του καρκίνου του προστάτη, τη πιθανότητα της βιοχημικής υποτροπής και κατ’επέκταση τη εκδήλωση μια πιθανής μετάστασης αλλά και της 10ετούς επιβίωσης του ασθενή από τον συγκεκριμένο καρκίνο του προστάτη.

Οι γενετικοί έλεγχοι είναι συνήθως ανεξάρτητοι δείκτες πρόγνωσης του καρκίνου του προστάτη αλλά με τον συνδυασμό των παθολογο-ανατομικών χαρακτηριστικών δίνουν ισχυρές ενδείξεις είτε προεγχειρητικά (βιοψίες προστάτη) είτε μετεγχειρητικά (προστατεκτομή) για την εξέλιξη της νόσου. Το NCCN (National Comprehensive Cancer Network<strong>) </strong>πρόσφατα ένταξε στα διεθνή guide lines για τον καρκίνο του προστάτη σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, δύο γενετικά τεστ το Prolaris της Myriad Genetics και το Oncotype Dx της Genomic Health.

Το “Prolaris έχει αλλάξει θεραπευτικές συστάσεις στο 32% – 65% των περιπτώσεων ενώ μπορεί να ενισχύσει την παραμονή στην θεραπευτική μέθοδο η οποία έχει αρχικά συσταθεί. Έχει αξιολογηθεί σε δείγματα που λαμβάνονται με βιοψία και σε ιστούς που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της διουρηθρικής και της ριζικής προστατεκτομής, παρέχοντας μια αξιόπιστη μέθοδο πρόβλεψης του κινδύνου θνητότητας από καρκίνο του προστάτη, των μεταστάσεων και της βιοχημικής υποτροπής μετά από ριζική προστατεκτομή. Αντίστοιχα, τo Oncotype DX Prostate Cancer test μπορεί να παρέχει προγνωστικές πληροφορίες πέρα από τα τυπικά κλινικά δεδομένα για ασθενείς οι οποίοι μπορεί να έχουν Gleason score 7 ή νόσο που διασπά την προστατική κάψα σε ριζική προστατεκτομή.

Το σημαντικό δεδομένο που αναδεικνύεται από την χρήση γενετικών δεικτών, είναι ότι υπάρχουν πια διαγνωστικά εργαλεία τα οποία στοχεύουν στην εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη δίνοντας στον θεράποντα ουρολόγο τα δεδομένα εκείνα που του είναι απαραίτητα για να δώσει στον ασθενή με καρκίνο του προστάτη την πιο κατάλληλη θεραπεία.